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「高額療養費制度」のチカラ

「高額療養費制度」は、入院等しても、1ヶ月の自己負担限度額が10万円程度(所得区分「一般」の場合)となる公的保障制度です。
高額療養費イメージ2.1
健康保険組合をもっている会社では、独自の「付加給付」により自己負担限度額がもっと低くなる場合があるようです。

以下の内容は、主に中小企業に勤めている人及びその家族が加入している、協会けんぽ(全国健康保険協会)のホームページから転記した「高額療養費制度」(H24.3.30最終更新版)のあらましです。

○高額療養費

 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。
 ただし、保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養費、入院時生活療養費の自己負担額は対象になりません。
 被保険者、被扶養者ともに同一月内の医療費の自己負担限度額は、年齢及び所得に応じて次の計算式により算出されます。
 また、高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月内に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が支給されます。(世帯合算)
 なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000 円以上ある場合も同様です。(70~74歳の方がいる世帯では算定方法が異なります。)
 なお、同一世帯で1年間(診療月を含めた直近12か月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が変わります。(多数該当)

(「快適らいふ」管理人注:「多数該当」とは、直近の1年間に3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けている(限度額適用認定証等を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む) 場合は、4ヵ月目から自己負担限度額が軽減される制度です。)

高額療養費(70歳未満)自己負担限度額

高額療養費(70~74歳)自己負担限度額
※現役並み所得者とは、標準報酬月額が28万円以上であって、かつ年収が夫婦世帯520万円以上、単身世帯で383万円以上の世帯の被保険者およびその被扶養者
※〈〉内の金額は、多数該当の場合の限度額
※なお、「一般」区分の自己負担限度額は、平成20年4月から5年間は、外来(個人ごと)は12,000 円、外来+入院(世帯ごと)は44,400 円に据え置き

     【70歳未満の方で一般の場合】
高額療養費・自己負担限度額イメージ

〈高額療養費の現物給付化〉
70歳未満の方であっても、平成24年4月より、従来の「入院される方」及び「外来で在宅時医学総合管理料、特定施設入居時等医学総合管理料及び在宅末期医療総合診療料を算定される方」に加え、「外来で療養を受ける方」の高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができるようになりました。この制度を利用するには、事前に全国健康保険協会の各都道府県支部に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出し、「健康保険限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に認定証と被保険者証を提出してください。

(「快適らいふ」管理人注:「高額療養費の現物給付化」とは、「医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組み」をいいます。)

〈長期高額疾病についての負担軽減〉
人工透析を実施している慢性腎不全の患者については、自己負担の限度額は 10,000 円となっており、それを超える額は現物給付されるので、医療機関の窓口での 負担は最大でも10,000 円で済みます。 ただし、診療のある月の標準報酬月額が53万円以上である70歳未満の被保険者またはその被扶養者については、自己負担限度額は20,000 円となります。この他、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の人についても、自己負担の限度額は10,000 円となっています。
なお、人工透析患者などについては、医師の意見書等を添えて全国健康保険協会の都道府県支部に申請し、「健康保険特定疾病療養受療証」の交付を受け、医療機関の窓口にその受療証と被保険者証を提出してください。

○高額介護合算療養費

世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担(高額療養費及び高額介護(予防)サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く。)(※1)を合計し、次の基準額(下表の青字部分)を超えた場合(※2)に、その超えた金額を支給します。

※1 医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しません。また、入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
※2 その超えた金額が501円以上の場合に限ります。
医療介護合算限度額(70歳未満)
医療介護合算限度額(70~74歳)
※1 70~74歳の方の自己負担割合の見直し(1割→2割)の凍結内容を反映した表記としています。  
※2 年金収入80万円以下等

-----以上、協会けんぽHPより-------

(参考なるサイト)
「高額療養費(70歳未満)とは?-日本経済新聞」
 http://ps.nikkei.co.jp/healthins/point/step01/14.html
「高額療養費(70歳以上)とは?-日本経済新聞」
 http://ps.nikkei.co.jp/healthins/point/step01/15.html
「高額療養費制度を利用される皆さまへ-厚生労働省」
 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/gairai_sinryou/dl/120110-02.pdf
「高額療養費-協会けんぽ」
 http://www.kyoukaikenpo.or.jp/8,268,25.html
「特定疾患治療研究事業-難病情報センター」
 http://www.nanbyou.or.jp/entry/512
「社会保障制度のチカラ」
http://ucosmos.blog95.fc2.com/blog-entry-274.html

       (2012.12.31 一部内容更新)

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